利用者登録

*印は必須入力項目です。

はじめに、登録条件をご確認ください。

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

氏（ふりがな）

名

名（ふりがな）

生年月日
年月日

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

住所

※郵送物をお届けしますので、部屋番号までご記入ください。

最寄り乗降場

電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

携帯電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※受付確認メールが自動送信され、大変便利です。

■年齢等の条件

中学生以下の会員登録です。

（中学生以下）同意保護者の氏名

■緊急連絡先

※ご家族・ご近所等、なるべくご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

ご質問・伝えておきたいこと

■アンケート

チョイソコ会員に登録する理由をお聞かせください（複数回答可）

移動手段に困っているから

免許を返納した、もしくは車を持っていないから

移動手段の選択肢を広げたいから

運賃が安いから

誰かにすすめられたから

「チョイソコ通信」などの情報を入手できるから

イベントなどに参加する際に使いたいから

その他

その他の場合の理由

停留所を設置してもらいたい行き先はありますか？

※ご賛同をいただき停留所を設置する仕組みとなっております。必ず設置できるものではありませんので、ご了承ください。

停留所名